Владислав Евгеньев
40 дней спустя
Как работают медицинские службы по всему миру в случае вспышек опасных инфекционных заболеваний.

2014 год выдался жарким — вспышка геморрагической лихорадки Эбола в Африке, случаи заболевания в Европе и в США, первая тема в СМИ по всему миру. 2015 год еще не закончился, а население планеты во всю пугают “смертельным” вирусом MERC в Южной Корее. Fleming почитал протоколы взаимодействия медицинских служб разных стран, разработанные на случай возникновения вспышек заразных инфекционных заболеваний, и объясняет, почему человечество до сих пор не вымерло.

Постоянный спутник

Инфекция — давний враг людей на Земле. И если спорадические случаи заболевания не очень сильно пугают, то резкий рост больных вызывает у населения панику. Это объяснимо — при отсутствии контроля над распространением инфекции ни один человек в очаге не может чувствовать себя в безопасности, при этом нет никакой гарантии, что носитель инфекции не окажется в соседнем с твоим доме.

Чума — три пандемии в истории, совокупное количество погибших никто не пытался считать. Первая эпидемия бушевала еще в Византии, вторая — в средневековой Европе, третья поразила Индию и Китай. Число жертв измеряется десятками миллионов, люди в ужасе бежали из городов. Холера — сотни тысяч заболевших, десятки тысяч погибших. Испанский грипп — погибло около 100 миллионов человек, т.е. около 5 % тогдашнего населения планеты. Оспа в 8 веке выкашивает 30 % населения Японии, в Европе врачи даже склоняются к тому, что оспой должен переболеть каждый человек. Считается, что от оспы погибало около 1.5 миллионов человек ежегодно. После массовой вакцинации населения в 20 веке случаев оспы не регистрируется уже более 40 лет.

Исторически человечество от инфекции предпочитает ограждаться. Прокаженные в библейские времена не имели право приближаться к здоровым, а в Евангелии Иисус поражает окружающих, разрешая приблизится к себе больному, мало того — прикасаться к нему. Император Юстиниан во время первой пандемии чумы издает указ о задержании и изоляции всех прибывших из охваченных болезнью регионов. В Европе и Азии активно практиковалось выставление кордонов по периметру зоны карантина, а сбежавших без жалости убивали.

Первым исторически зафиксированным фактом карантина считается указ Венеции в начале 14 века о задержании и недопущении команды прибывших в порт кораблей на берег в течении 40 дней: тогда в Европе бушевала уже вторая эпидемия чумы. Из итальянского языка и произошло слово “карантин”, несущее в себе след того самого первого срока изоляции в 40 дней. В дальнейшем Европа не раз применяла карантины для защиты от той или иной инфекции, а нарушение закона каралось смертью.

Вместе с природными инфекциями, несущими угрозу, в современном мире есть и другие источники смертельных заболеваний, например, биотерроризм. Несмотря на конвенцию о запрете биологического оружия, подписанную и ратифицированную большинством стран мира, нет оснований полагать, что крупнейшие страны не разрабатывают таковое, о чем косвенно свидетельствует факт разработки средств защиты от применения биологического оружия. Кроме военных, изучением смертельно опасных заболеваний занимаются и гражданские ученые — в нескольких десятках лабораторий по всему миру хранятся экземпляры вирусов и бактерий, с которыми проводятся работы. Уровень безопасности в этих лабораториях, вне сомнения, велик, что, однако, не помешало сотрудникам Пентагона разослать в десятки штатов споры сибирской язвы в мае 2015 года.

Бежать — лучший выход

С таким положением дел министерства и ведомства всех стран разрабатывают свои алгоритмы оповещения и действий в случае вспышки особо опасных инфекций, а также в случае биотерроризма или применения оружия враждебной страной.

В целом, механизмы противодействия инфекциям одинаковы в разных странах, разнятся только названия служб, которые задействованы в том или ином процессе.

В США над проблемой биологической опасности спецслужбы начали раздумывать после 11 сентября 2001 года. Внезапная атака в самое сердце страны означала, что точно также террористы могут применить и биологическое оружие.

Однако, проблема инфекционных заболеваний не появилась после 11 сентября, поэтому в США и до этого функционировал центр по контролю за заболеваемостью, главный офис которой расположен в городе Антланта, штат Джорджия. Созданный в 1946 году, центр занимался изначально только инфекционными заболеваниями, однако в дальнейшем расширился и на данный момент собирает информацию о всех болезнях, какими болеют граждане Соединенных Штатов. Он разрабатывает специальные протоколы для врачей, получает информацию о регистрации новых случаев опасных заболеваний и т.п. Именно этот центр — ключевой узел во всех коммуникациях между врачами и специальными службами США, такими как ФБР и полиция.

В 2005 году центр стратегических международных исследований (CSIS) США публикует протокол действий государственных служащих при возникновении вспышки опасного инфекционного заболевания. Целью действий медперсонала называется “предотвращение или ограничение распространения опасного заболевания и прерывание путей передачи инфекции в условиях недостаточной медицинской помощи”. По сути этот документ описывает механизмы организации карантина и процедуру помещения лиц с подозрениями на особо опасную инфекцию под медицинское наблюдение.

Документ предусматривает 5 типов ограничения: изоляцию — полный запрет на любое передвижение, помещение под постоянный медицинский контроль человека, который болен или у которого подозревается контагиозное заболевание. При этом больного могут поместить в специально оборудованный бокс в госпитале, он может быть изолирован дома — в случае если его жизни нет серьезной угрозы, а количество мест в больницах ограничено, а также предусмотрено изолирование целого здания: клиники, дома престарелых или, допустим, школы. При этом по закону большинства штатов насильственная изоляция пациента возможна только в том случае, если он представляет угрозу для окружающих. В случае объявления чрезвычайной ситуации изолировать можно и силами спецслужб — полиции штата или федеральной полиции. Выпустят изолированного человека только после того, как он перестанет выделять инфекционный агент, т.е. изоляция может продлится как дольше, чем сама болезнь (например, менингококковая инфекция), так и меньше (обычная ветряная оспа).

Карантин — запрет на передвижение и общение с лицами, которые еще не больны, но которые имели контакт с заболевшими. Он также может осуществляться в условиях стационара, дома, на работе (в случае контакта на работе) или же карантину может подвергнуться целый район или жилой квартал. Карантин — одна из самых болезненных точек в ограничениях при инфекционном заболевании. Фактически люди, подвергающиеся ограничению личной свободы, не больны, они лишь могут быть заражены и нести угрозу окружающим. По возможности люди должны добровольно принять условия карантина, и для этого власти должны делать все возможное: люди получают компенсацию за отсутствие на рабочем месте,снабжаются продуктами и средствами первой необходимости. На протяжении всего срока карантина всех находящихся под ним людей осматривают медицинские работники для выявления нуждающихся в изоляции лиц — т.е. по сути уже заболевших. Карантин — это компромисс между свободой человека и общественным интересом не быть пораженным контагиозным заболеванием. Длится карантин на протяжении инкубационного периода заболевания, по поводу которого он был установлен. В случае если патоген неизвестен (не выделен или человечество вообще в первые в истории с ним сталкивается) карантин продолжается до тех пор, пока медики не предоставят больше информации о заболевании.

Следующим уровнем защиты является ограничение коммуникаций между людьми. Достигается это путем закрытия государственных учреждений, ограничением передвижения на всех или одном из видов транспорта, запрет публичных мероприятий. Закрываются школы, библиотеки, музеи, транспортные терминалы. Частному бизнесу в США ничего не грозит до объявления чрезвычайного положения, до этого момента торговым центрам и другим подобным заведениям могут лишь посоветовать закрыться. В случае чрезвычайного положения ограничения вводятся на все рода деятельности, вплоть до личных мероприятий: свадеб, дней рождения и т.п. Этот уровень защиты вводится в том случае, когда механизм передачи возбудителя неизвестен, или, наоборот, достоверно известно, что путем его передачи является прямой контакт между людьми (например, воздушно-капельный).

Пятый, и последний, уровень защиты граждан — это эвакуация в безопасное место или добровольное укрытие в собственных домах. Эвакуировать можно только тех людей, которые гарантировано не могли подвергнуться контакту с инфекцией. Отличием этого уровня безопасности от того же карантина заключается в том, что это сугубо добровольное мероприятие, оно не носит юридической силы карантина и не компенсируется из бюджета штата. Человек самостоятельно принимает решение о переезде или укрытии.

Карантин и карантиноподобные мероприятия — это то, что официальные круги медицинских чиновников называют “старой медициной”. В современной медицине принято заболевших людей лечить, а предотвращать распространение инфекции путем вакцинации, а не путем физической изоляции. Тем не менее, время от времени, разным государствам приходится иметь дело с новыми, неизвестными болезнями, вакцины от которой нет, и в ближайшем будущем не предвидится (или вообще не появится).

Так, в 2002 году в китайской провинции Гуандун регистрируется первый случай заболевания, которое впоследствии будет названо SARS — острый респираторный синдром, в СМИ болезнь получила название атипичной пневмонии. Спустя месяц болезнь выходит за пределы провинции, ее переносит врач, который направлялся в Гонг-Конг. В гостинице он заражает еще минимум 12 человек, которые затем разлетаются в Гонг-Конг, Вьетнам, Сингапур и Торонто. Количество заразившихся в итоге превысит 8 тысяч человек, умрет от инфекции 775, а смертность составит всего 9,6%. Однако заразившихся и погибших могло бы быть гораздо больше, если бы не карантинные меры, введенные Китаем и другими странами. Первым карантин объявил Сингапур — город-государство с второй по величине плотностью населения, в нем под домашний карантин помещено 7863 семьи. Гонг-Конг вводит карантин следом и 1262 человека изолируются от здорового населения. В Торонто количество карантизированных людей  свыше 23 тысяч. Всего по данным ВОЗ под карантин по всему миру было помещено свыше 200 тысяч человек, и это с учетом приблизительной оценки карантина в Китае (страна закрывает такие данные для остального мира). Инфекция была остановлена спустя примерно полгода после первого зафиксированного случая, последние больные были выписаны 5 июля 2003 года.

Звоните «911»

В каждой стране мира есть свои инструкции по изоляции больных, а также по информированию вышестоящих инстанций о выявленном случае заболевания. В Австралии, например, есть т.н. “Голубая книга”, содержащая информацию для всех практикующих врачей по основным симптомам, методам диагностики, возбудителе и способам предотвращения распространения инфекционных заболеваний. Все заболевания делятся на три группы.

Вирус Эбола

К группе “А” относятся такие инфекции, как оспа, сибирская язва, холера, чума, полиомиелит, туляремия, желтая лихорадка, атипичная пневмония и еще десяток других заболеваний. Кроме особо опасных инфекций, к этой группе относится и групповое пищевое отравление, когда одновременно поступают два и более пациента. При выявлении или даже подозрении на эти инфекции, врач должен по телефону или по факсу немедленно сообщить об этом в социальный департамент, и направить письменное извещение в течении следующих пяти дней.

Группа “В” требует лишь письменного извещения в течении пяти дней, и к этой группе относят все гепатиты, малярию, болезнь Крейцфельда — Якоба, туберкулез, Ку-лихорадку, столбняк и другие. К группе “С” относят заболевания, передающиеся половым путем (сифилис, гонорея и т.п.), извещение о них также отправляется в департамент, и, наконец, группа “D” — это ВИЧ и СПИД, сообщить о которых необходимо также в течении пяти дней после подтверждения диагноза.

Такие инструкции помогают специальным центрам статистики обрабатывать информацию о возникающих заболеваниях, анализировать ее, и, при необходимости, локализовать источник заражения — например, водоем с зараженной дизентерией водой. Кроме рутинных инструкций об уведомлениях, ведомства выпускают и специальные указания на случай возникновения особых ситуаций. Так было, например, жарким летом 2014 года, когда в Африке возникла вспышка вируса Эболы.

Все приемные отделения больниц США получили специальные инструкции по выявлению возможных носителей вируса Эбола. Первым делом при опросе пациента необходимо было узнать, не был ли обратившийся человек в странах, в которых зафиксирована вспышка заболевания. Если пациент действительно прибыл из центральной Африки (список стран изменялся по ходу распространения заболевания), то его помещали под медицинское наблюдение на 21 день,а в центр по контролю заболеваемости отправлялось извещение. В случае развития симптомов лихорадки пациент изолировался в специальном помещении, а для его осмотра медицинский персонал должен был предпринять серьезные меры безопасности, включая двойные перчатки, маску и специальную одежду.

Террористы, которых невозможно поймать

Кроме естественных вспышек заболевания, все страны мира имеют и свои протоколы действий при применении биологического оружия как террористами, так и враждебной страной. Биологический терроризм отличается от других типов тем, что в большинстве своем является скрытым: взрыв бомбы — это объективно заметный акт, и после него система здравоохранения ожидает поступления большого числа пострадавших.От момента распыления биологического материала до попадания в поле зрения медицинских специалистов первых пострадавших может пройти ни одни сутки,  за это время пораженные возбудителем люди разъедутся в разные города, а сам факт применения биологического оружия еще даже не будет установлен.

С 2004 года в США утвержден план, по которому каждая больница в каждом штате должна быть готова в любой момент  выявить и принять для лечения жертв биологической атаки. Наиболее опасными (уровень А биологической опасности) признаны сибирская язва, ботулизм, чума, оспа, туляремия, мальбургская и аргентинская геморрагические лихорадки, а также лихорадки Эбола и Ласса.

Письмо со спорами сибирской язвы

Для диагностики — самого важного этапа для борьбы с последствиями биотерорризма — используется четыре уровня лабораторий. Первый, самый низкоспециализированный, включает в себя лаборатории отделений скорой помощи — тех, куда скорее всего попадут пострадавшие. На них лежит ответственность принятия решений, данные и анализы каких пациентов отправлять наверх. В этом решении они опираются в том числе и на клинические проявления инфекции — то, чего будут лишены лаборатории более высокого уровня. Персонал таких лабораторий обучается в центре по контролю за заболеваемостью правильно собирать и упаковывать биологические материалы.

Анализы и предварительные результаты доставляются на уровень выше — лаборатории “В”. Роль этих лабораторий подтвердить то, что доставленые анализы действительно свидетельствуют о биологическом заражении. По сути, это лишь дублирующие учреждения, защищающие более специализированные лаборатории от перегрузки. Кроме того, они проводят специфические тесты на чувствительность выделенного возбудителя к различным лекарственным веществам (например, бактерий к антибиотикам).

Уровень “С” — уровень федеральных учреждений и научных центров. Эти центры изучают патоген углубленно, используя, к примеру, методы ПЦР диагностики. Это — основной уровень диагностики микроорганизма, после анализа и получения данных, большинство из них отправляется в больницы. Для окончательной диагностики редких заболеваний (например, вируса Эбола или оспы) анализы направляются в институты, специализирующиеся на этих патологиях (лаборатории уровня “D”).

В России специальные службы имеют инструкции на предмет применения биологического оружия или случаев биотерроризма. При этом координирующим органом всех мероприятий является Роспотребнадзор и его глава — действующий главный санитарный врач. Список особо опасных инфекций в России не сильно отличается от такового в западных странах, а во время ликвидации вспышки особо опасной инфекции или последствий применения биологического оружия взаимодействуют местные чиновники, полиция, МЧС и медицинские учреждения. ФСБ присоединяется в случае подтверждения террористического акта и ее функция сводится исключительно к поимке террористов.

После сообщений о вероятном применении биологического оружия или террористической атаки, проверкой данного факта должно занятся местное УВД — именно сотрудники полиции должны оцепить предполагаемое место враждебного акта. При этом ориентироваться следует не на сообщения в соцсетях, а на источники в местной администрации и на местных медработников. Одновременно оповещается местные органы МЧС, сотрудники которых прибывают на место происшествия с целью актуализации поступившей информации. МЧС предоставляет и предполагаемый тип биологического оружия, после чего в дело включаются сотрудники санэпиднадзора, в обязанности которых входит исследование очага с целью определения характера заболевания, масштабов эпидемии и источника заболевания. Они же определяют зоны, которые необходимо подвергнуть карантину. Для экстренной диагностики большинства биологически опасных веществ в России используются иммуноглобулины отечественного производства: в основном они выпускаются институтом им. Н.Ф.Гамалеи, ставропольским НИПЧИ и саратовским НИПЧИ “Микроб”.

У всех стран есть протоколы на случай возникновения опасной инфекции. Задача современного мира — найти способ никогда эти протоколы не применять.


Если вы нашли опечатку, выделите её и нажмите Ctrl+Enter


Понравилась статья? Подпишитесь!

Дети солнца

История открытия и взгляд современной науки на механизмы мутации и причины развития синдрома Дауна

Ящик Пандоры

Откуда появился, как эволюционировал и как устроен вирус иммунодефицита человека