Владислав Евгеньев
Дух времени: XIX век. Онкология.
Как врач XIX века представлял причины возникновения рака и способы его лечения.

“Основой любой опухоли являются раковые клетки, перемежающиеся со структурами нашего организма. Это приводит к формированию новой, уникальной ткани”. Так пишет Александр Ур, хирург госпиталя Святой Марии в Лондоне. Наступил 1852 год, человек впервые полетел на дирижабле, по Европе прокладывались телеграфные линии, в России выходит книга Льва Толстого “Детство”.

Прогресс начинается и в медицине. В новой рубрике мы будем читать старые медицинские статьи и рассуждать о том, насколько близко была наука к истине в то время. В сегодняшней статье — о лечении рака, выпущенную в апреле 1852 года. 

 

В сентябре 1849 года ко мне обращается толстая, ни разу не рожавшая замужняя женщина 34 лет с жалобами на большую опухоль левой молочной железы. Впервые она обнаружила у себя ее около четырех с половиной лет назад, размером с горошину. Через год — полтора после сильного удара в грудь опухоль начала расти и причинять сильную боль, похожую на удар ножом. Боль беспокоила в основном при смене погоды. Очередное ухудшение она отметила шесть месяцев назад, когда опухоль опять начала резко увеличиваться. Применяя пиявки и лосьон, я снял болевой синдром, после чего 14 сентября 1849 года я удалил эту опухоль через стандартные разрезы. Опухоль была весом около 8 унций (200 грамм), и имела различную структуру — верный признак карциномы. Тем не менее, раны зажили без осложнений, а женщина чувствует себя гораздо лучше. (Здесь и далее курсивом выделен текст оригинальной статьи от 1852 года).

Голицынская больница в Москве (сейчас 1-ая Градская больница)

Развитие микроскопии приводит к тому, что врачи ищут ответы на вопросы происхождения заболеваний в гистологических срезах.  У раковых клеток нет единой формы. Она разнится от случая к случаю и найти взаимосвязь между формой клетки и клиникой сложно. Возможно, что эти различия — лишь пример многообразия. Этой точки зрения придерживается Леберт в своей книге “Практические трактаты о раковых заболеваниях и излечимых расстройств, с ними связанных”. Он пишет, что раковая клетка имеет форму шара с вытянутым ядром, занимающим более половины клетки. Форма клетки может изменяться и становится овальной, треугольной, быть похожей на сердце или отращивать хвосты. Бесполезно перечислять все многообразие раковых клеток, достаточно лишь сказать, что ни у какой другой клетки мы не наблюдали такого разнообразия форм и размеров. Считается, что все раковые клетки имеют свое ядро, однако, я думаю, что какое-то количество раковых клеток не имеет ядра. Беда ученых XIX века была в том, что в отличие от привычных им заболеваний, вызванных инфекцией  или нарушениями внутриклеточного обмена, которые вели к изменениям в гистологической картине и позволяли найти причину болезни, онкология в целом и рак в частности имеет причину более глубокую, о которой всему научному сообществу предстоит еще узнать в 1865 году, когда Мендель впервые представит миру свои труды по наследственности.

 

К XIX веку уже была описана большая часть локализаций онкологии, в основном, в отсутствии  прижизненных методов диагностики, по результатам вскрытия умерших. Онкология поражает все: кожу, слизистые, мышцы, фиброзную ткань, нервы. Она может располагаться даже внутри кости. Рак возвращается даже после радикального удаления, на то же место, или в другую область тела, заполняя таким образом все живое пространство, растворяя в себе нормальную ткань.

Ново-Екатерининская больница, Москва

Попытки классифицировать заболевания начались еще при Гиппократе, он выделял два типа рака — скиррозный (“жесткий”) и медулярный (“мягкий”). С изобретением микроскопа становится понятно, почему эти опухоли такие разные. Дело в соотношении клеточной составляющей и фиброзной ткани. В медулярных опухолях, похожих по консистенции на мозг ребенка, клеток достаточно, в то время как в скирре преобладает фиброзная ткань (что придает этой форме рака плотность)  Эти виды рака могут переходить друг в друга, вернее, сочетаться при одном заболевании.

Известные в то время другие формы онкологии (меланома, коллоидный рак) считаются лишь разновидностью перечисленных двух, только с некоторыми “дополнительными включениями”.

Хорошее кровоснабжение опухоли — залог ее долгого роста, а высокая потребность раковых клеток к кислороду сейчас используется как для диагностики, так и для лечения болезни. В XIX веке факт хорошего кровоснабжения был уже известен хирургам, споры в основном касались другого аспекта — имеется ли собственная иннервация у опухолей. Лаберт указывает, что у раковых образований нет ни лимфатических сосудов, ни нервов. Однако то, что мы видим у патологоанатома, возможно, не совсем правда. Наши пациенты испытывают сильную боль, поэтому, вероятно, нервы в опухолях все-таки присутствуют, скрываясь в инфильтрате вокруг новообразования.

Но самый главный вопрос — этиология заболевания. Медики уже начали догадываться об истинной причине заболевания несмотря на то, что о существовании генов еще никто не знал. Природа рака покрыта мраком. Есть мнение о том, что рак образуется из крови, т.к. там, где есть сосуды — появляется раковая опухоль. Однако, являясь носителем, кровяные клетки не проявляют онкологической активности в самих сосудах, по крайней мере, у нас нет на данный момент доказательств этой трансформации. Проникая же через стенки вен в ткани, клетки становятся раковыми. Другая версия такова, что в каждой клетке нашего тела существует раковый, можно сказать, зародыш, который в определенный момент времени дает начало опухолевому процессу. Возможно, что до поры наш организм сдерживает этот зародыш, но потом, под действием окружающей среды или вследствие старости перестает контролировать процесс. Это можно сравнить с катализированием химической реакции.

Павловская больница (сейчас ГКБ№4)

Однако патогенез заболевания изучался весьма активно всеми доступными способами. Пусть и в упрощенном виде (сейчас в патогенезе раковых заболеваний выделяют значительно больше этапов), но хирурги, наблюдая за внешними проявлениями онкологии, уже тогда неплохо представляли себе, как развивается болезнь. Выделяют две стадии рака: эволюции и распада. В первой стадии опухоль активно растет, васкуляризируется, и этот процесс может продолжаться до самой смерти.

Вторая стадия характеризуется изъязвлением, прободением сосудов, воспалением и даже гангреной. Иногда это возникает в результате местного лечения опухоли, и может казаться, что лечение эффективно. Но это, конечно же, не так. <…> Опухоль в стадии роста активно распространяется в окружающие ткани. Такие структуры, как рубцы, артерии, хрящи неплохо сопротивляются раковой опухоли, чего не скажешь про клетчатку, лимфатические и венозные сосуды. После того, как опухоль перестает расти экспансивно в окружающие ткани и органы, она начинает распространяться через лимфатическую систему в ее узлы и отдаленные органы. Причины метастазирования остаются неизвестными вплоть до XXI века, да и называется этот процесс пока по-другому. Однако именно распространение опухоли задает общий тон настроению хирургов того времени. Ощущение собственного бессилия перед лицом рака вступало в конфликт с врачебным долгом помощи пациентам, и перед каждым врачом вставала моральная дилемма: помогать ли раковым больным — и брать ли на себя всю тяжесть очередного поражения в борьбе с раком? Были те, кто отказывался. Однако были и те, кто считал своим призванием бороться с раком несмотря ни на что. Болезнь прогрессирует и неизлечима в настоящее время. Но может ли хирург оставить больного на милость болезни? Нет. Там, где мы не можем вылечить, мы можем облегчить страдания.

Паллиативные операции, просто помогающие прожить больному немного дольше, были основным типом хирургического (по сути, единственного) лечения онкологии до полного понимания происхождения рака. Видимая опухоль должна быть иссечена и удалена в том случае, если пациент способен перенести операцию, и эффекта от нее будет больше, чем вреда. Сейчас довольно много противников хирургического подхода к таким больным, но надо признать, что часто после того как пациенту сделают операцию, его состояние значительно улучшается. Даже тогда, когда операция неидеальна, когда, очевидно, жизнь больному продлена не была, его качество жизни улучшается, он возвращается к привычному для себя образу жизни.

Определяются показания и противопоказания к операции, клинический опыт хирургов позволяет им предсказывать вероятность рецидива заболевания в ближайшее время. В целом, рекомендуется оперировать как можно раньше за исключением случаев медленного роста опухоли. При операции доступ должен быть максимально широким для удаления всей опухоли и минимальным — для одномоментного закрытия раны. После окончания операции мы применяли коллодий  до заживления раны, а иногда и после него (вязкого асептическое перевязочное вещество).

В том же случае, если операция больному не проводилась, у хирургов был еще один способ ему помочь. В XIX веке наступает рассвет для различных местных химических способов лечения рака. Основной идеей было то же удаление опухоли, только путем локального прижигания тканей.  Одно из наиболее эффективных средств является хлорид цинка. Он обладает большим сродством к белковым молекулам, из которых в основном и состоит опухоль. Правда, его действие очень болезненное.

Необходимо не забывать и про общее лечение. Показано, что у раковых больных уменьшается количество глобул в крови, и я советую назначать рыбий жир и минеральные воды, чтобы уменьшать степень анемии.

Как видно, в XIX веке по многим параметрам онкологические заболевания оставались неизученными. Хирурги занимались только той патологией, которая была видна глазу — опухоли молочных желез, различные кожные новообразования. Тем не менее, патогенез заболевания был известен уже тогда, и, основываясь на этих знаниях, врачи уже тогда относительно успешно могли эту патологию излечить.


Если вы нашли опечатку, выделите её и нажмите Ctrl+Enter


Понравилась статья? Подпишитесь!

Рак возвращается

История женщины, которой трижды в жизни пришлось выдержать сражения с онкологическими заболеваниями

Клетка жизни

История самого незаметного - и самого важного союза в истории Земли