Наталья Полехина
Оголенный нерв
Подробный рассказ про причины, патогенез и перспективы лечения рассеянного склероза

Помню эту свою почти истерику по поводу проверки зрения (даже слезы были!) очень хорошо. Лето, красота, никаких вроде бы предчувствий. А молоденькая девушка-окулист почему-то забеспокоилась и погнала меня делать ядерно-магнитный резонанс.

Через час результат был готов. У врачей сомнений не было – рассеянный склероз. По-моему, сначала мне самой этих слов не сказали. А если бы сказали, я бы не испугалась. Я не знала, что это такое. Мне запомнились какие-то мутные слова типа “тени в головном мозге”. С чего вдруг? (Здесь и далее курсивом выделены фрагменты из книги Ирины Ясиной “История болезни”).

***

image02

Жан Шарко

Наиболее раннее упоминание о рассеянном склерозе встречается в дневниках Фредерика Д’Эсте, внука короля Георга III. Несмотря на то, что при его жизни это заболевание не диагностировалось, с 1822 по 1846 гг. он вёл подробный журнал, в который заносил сведения обо всех своих симптомах, включающих преходящую потерю зрения, онемение рук, слабость в ногах, недержание мочи и головокружение. Рассеянный склероз стали считать отдельной клинико-патологической нозологией с 1850 г., когда французский невролог Жан-Мартен Шарко отметил взаимосвязь между симптомами этого заболевания и повреждением нервных волокон.

В последующие 50 лет выдвигались различные гипотезы о причинах заболевания, в т.ч. инфекционная гипотеза, а при исследовании цереброспинальной жидкости были обнаружены олигоклональные полосы иммуноглобулинов. К 1950 г. было уже ясно, что РС это заболевание центральной нервной системы (ЦНС), а к 1960 г. был открыт положительный эффект гормонов-кортикостероидов при лечении обострений. К 1990-м годам уже использовались первые инъекционные препараты, изменяющие течение рассеянного склероза (ПИТРС), а в 2001 г., после внедрения магнитно-резонансной томографии (МРТ) для доказательства распространения очагов в пространстве и времени, были революционно изменены критерии диагностики данной патологии.

 

Болезнь самобичевания

Итак, рассеянный склероз это хроническое аутоиммунное заболевание, поражающее центральную нервную систему, т.е. головной и спинной мозг.

Стоит пояснить, что скрывается под термином “аутоиммунное заболевание”. В организме есть иммунная система с большим количеством клеток-“сотрудников” макрофагов, лимфоцитов, лейкоцитов и т.д. В случае попадания в организм чужеродного агента вируса или бактерии (по-научному, частицы, вызывающие иммунный ответ, называются антигеном) иммунная система борется с ними как раз с помощью этих клеток. Но иногда случается так, что иммунная система начинает путать чужеродные антигены и антигены, находящиеся на поверхности собственных тканей организма. Таким образом возникает аутоиммунная реакция организм атакует сам себя (подробнее про аутоиммунные заболевания можно прочитать в нашей статье о волчанке).

Механизм развития воспалительных аутоиммунных изменений в ЦНС достаточно изучен. В норме иммунная система отличает антигены собственных тканей от чужеродных (бактерий, вирусов, etc.) и не разрушает их. Аутоиммунный процесс развивается, когда иммунная система организма не способна к этому различению и вследствие схожести экзогенного антигена с антигенами собственных тканей начинает их атаковать. В случае рассеянного склероза такой мишенью становится миелин ЦНС. Миелин особое вещество, которое способствует высокой скорости передачи сигнала от одной нервной клетки к другой. Без миелина эта скорость резко снижается.

Под влиянием тех или иных факторов окружающей среды развивается аутоиммунный процесс с образованием  особых клеток Th1 (Т-хелперы, подвид лимфоцитов), действующих против антигенов мозга, главным образом против основного белка миелина (MBP). Th1 активируется клетками ЦНС макрофагами, микроглией и астроцитами. При этом, воздействуя на миелин, они выделяют провоспалительные цитокины, способствующие развитию воспаления, что приводит к демиелинизации аксонов головного и спинного мозга.

image03

Иммунопатологические механизмы рассеянного склероза: MOG — myelin oligodendrocyte glycoprotein (миелиновый гликопротеин олигодендроцитов); MBP — myelin basic protein (основной белок миелина)

image04

МРТ головного мозга при рассеянном склерозе. Хорошо видны участки демиелиниации — округлые очаги белого цвета

Происходит разрушение миелинпродуцирующих клеток олигодендроцитов. В белом веществе мозга происходит пролиферация (т.е. разрастание) астроглии, что приводит к образованию характерных бляшек демиелинизации (глиозоволокнистых рубцов), которые хорошо видны при МРТ головного и спинного мозга.

Но при рассеянном склерозе поражается не только миелин (хотя раньше считали именно так), но и собственно аксоны, а, по данным последних исследований, и тела нервных клеток.

Болезнь пасмурных стран

Что же приводит к возникновению рассеянного склероза?

В настоящее время это заболевание рассматривается как мультифакториальное, в запуске и развитии которого важную роль играют вирусная инфекция, наследственная предрасположенность, а также географические факторы.

Так, существует чёткая корреляция между распространённостью рассеянного склероза и географией. Считается, что это болезнь северян. Посмотрите на карту распространённости этой патологии:

карта

На ней чётко видно, что чем севернее страна, тем чаще встречается рассеянный склероз среди её жителей. Учёные пытались найти связь между этими двумя фактами и сделали вывод, что существует связь между инсоляцией (количеством солнечных дней), витамином D (который вырабатывается в коже только под воздействием солнечных лучей) и возникновением этой патологии. Чем меньше солнца тем выше риск заболеть.

Однако это не единственный фактор, влияющий на заболеваемость. Безусловно, риск заболеть у одних людей больше, чем у других, и существует некоторая генетическая предрасположенность. Но не выявлено какого-то одного конкретного гена, вызывающего рассеянный склероз (мало того, выявлено около 50 генов-кандидатов). У людей, в семьях которых уже имеются случаи этого заболевания, риск возникновения выше.

image00Отдельно следует сказать о группе эндогенных ретровирусов человека human endogenous retroviruses, или HERV. К ним относится и недавно выделенный из нейронов и В-лимфоцитов больных с рассеяным склерозом специфический ретровирус. Этот РС-ассоциированный ретровирус (MSRV – multiple sclerosis-associated retrovirus) не обнаружен ни у здоровых лиц, ни у больных другими неврологическими заболеваниями. Этот вирус провоцирует развитие воспаления и демилинизации. Более детальное изучение этого инфекционного агента, вероятно, в скором времени приблизит разгадку природы рассеянного склероза.

 

Таять, как мороженое

Рассеянный склероз – это такая поганая штука, при которой решительно невозможно движение вспять, что бы ты ни предпринимал… Онемели пальцы – все, теперь так и будет. Не хочет идти красиво и пружинисто левая нога – все, теперь не заставишь. Потом правая. Потом просто передвигаться. Как-нибудь. Каждое обострение ведет к более быстрой утрате функций. Где тебя прихватит на сей раз, никто не знает. Ноги, руки, глаза, способность держать равновесие. Восстановление невозможно. Точнее, иногда возможно, при менее зловредной форме болезни, чем моя.

Это все на моем собственном примере доходчиво объяснил мне прямой до безобразия доктор Алексей Бойко.

– Вы никогда не будете прежней, – куда уж яснее.

Ирина Ясина довольно точно описала развитие патологии. Часто первым её признаком является нарушение зрения и боль в области глазного яблока. Люди либо не придают этому значения, либо идут к офтальмологу, который, поставив диагноз “ретробульбарный неврит” и, прописав дексаметазон (гормональный препарат) в небольших дозах, отправляет пациента лечиться домой. А зря ведь если в этот момент сделать МРТ головного мозга, уже можно увидеть характерные для рассеянного склероза изменения и вовремя начать терапию (подробно прочитать про возможности МРТ можно тут, а рассказ про то, как вручали Нобелевскую премию по медицине — тут)

После этого эпизода многие на долгие годы забывают про врача. Пока у них не начнёт подворачиваться нога, кружиться голова, не станет беспокоить учащённое мочеиспускание. И, опять же, многие пойдут к ЛОРу (ну а кто же лечит головокружение?), к урологу (это, наверное, простатит/цистит), или спишут нарушение походки на слишком активные занятия спортом. Пока не станет ясно, что все эти симптомы это не сбой разных систем по отдельности, а поломка главного компьютера ЦНС.

Конечно, не во всех случаях заболевание протекает так тяжело. Бывает, что симптоматика приходит и уходит, не оставляя и следа. Но с годами даже у таких пациентов регресс после очередного обострения становится неполным, оставляя после себя дефицит нарушение координации, снижение чувствительности в руках, постоянные головокружения…

Дело в том, что существует несколько типов течения рассеянного склероза. Первый ремиттирующий, он встречается в 75% случаев и характеризуется периодами обострения и ремиссий. Через какое-то время ремиттирующий тип переходит во вторично-прогрессирующий, т.е. после очередного обострения симптомы уходят не до конца. Существует также первично-прогрессирующий тип течения заболевания. Он наблюдается в 10-15% и проявляется как постепенное прогрессирование инвалидизации. И, наконец, существует доброкачественный тип течения как раз тот случай (5-8%), когда о симптомах заболевания человек забывает на многие годы.

Заглушить иммунитет

В большинстве случаев врачи прибегают к лечению гормонами-кортикостероидами в больших дозах это называется пульс-терапия. Суть этого лечения заключается в том, чтобы подавить аутоиммунное воспаление в ЦНС гормонами. Пациентам в течение нескольких дней капельно вводят 5-7 г метилпреднизолона. Это снимает острую фазу воспаления, прекращая аутоиммунную атаку. Однако и “здоровые”, “нормальные” иммунные клетки тоже страдают, так как гормоны действуют неизбирательно. Поэтому в течение полутора-двух недель пациентам рекомендуется соблюдать щадящий режим ограничить прогулки, избегать контакта с простуженными людьми.

Иногда прибегают к “механической очистке” крови плазмаферезу. Суть этой процедуры заключается в следующем: у пациента берут определённое количество крови и удаляют из неё жидкую часть плазму в которой содержатся аутоантитела, атакующие миелин. Удалённую плазму замещают альбумином. Процедуру повторяют, как правило, два-три раза.

При наличии противопоказаний (например, при язве желудка или патологии свёртывающей системы крови) или неэффективности вышеперечисленных способов прибегают к другой терапии. Это “мощная артиллерия” иммуносупрессивная терапия цитостатиками (например, циклофосфамид или митоксантрон). Такие препараты используются для лечения онкологических заболеваний и обладают большим количеством тяжёлых побочных явлений от всем известного выпадения волос, как при химиотерапии, до возникновения миелоидного лейкоза, поражения сердечной мышцы или развития аменореи (прекращения менструаций). Однако часто игра стоит свеч, и применение такой терапии приостанавливает прогрессирование заболевания.

Повернуть время вспять

Рассеянный склероз является заболеванием, которое поражает, как правило, людей трудоспособного возраста, причём женщины заболевают в три раза чаще мужчин. Его можно назвать социально значимым заболеванием, ивалидизирующим наиболее активную часть населения. Около 2,3 млн человек в мире имеют этот диагноз.

Однако в 90-х годах прошлого столетия ситуация изменилась в клинику были введены препараты, изменяющие течение рассеянного склероза ПИТРС. Они снижают частоту обострений и увеличивают время между ними.

В настоящее время используется несколько ПИТРС.

Препараты первой линии (т.е. использующиеся в первую очередь) называются иммуномодулирующими они изменяют активность клеток иммунной системы (T- и B-лимфоцитов). К ним относятся препараты интерферон-бета-1 (авонекс, ребиф, экставия) и глатирамера ацетат (копаксон), выполняющий роль “ловушки”, блокирующей аутоантитела. Однако эти препараты обладают рядом побочных эффектов, самыми частыми из которых являются гриппоподобные явления и нарастание мышечного тонуса. Кроме того, препараты вводятся подкожно от одного до семи раз в неделю и вызывают кожные реакции в местах уколов.

Первым пероральным (т.е. таблетированным) ПИТРС является препарат финголимод. Этот препарат опосредованно снижает миграцию патогенных воспалительных клеток в ЦНС. Однако и это не панацея: у части пациентов финголимод вызывает нарушение сердечного ритма, отёк части сетчатки (жёлтого пятна), негативно отражается на работе печени.

К новейшим ПИТРС  относятся препараты моноклональных антител, уничтожающие циркулирующие T- и B-лимфоциты, вызывающие аутоиммунную атаку. Такими лекарствами являются алемтузумаб (анти-CD 52), ритуксимаб, окрелизумаб и офтумаб (анти-CD 20) и лахинимод (подробнее про моноклональные антитела можно прочитать в нашей статье).

К экспериментальным методам терапии относится лечение стволовыми клетками, однако, как было написано в одном из изданий, посвящённых терапии РС, “вопрос применения стволовых клеток гораздо чаще поднимается пациентами, чем их врачами-неврологами”. Это некий способ “перезагрузки” иммунной системы путём удаления костного мозга и замещения его собственными (либо “заново выращенными”) кроветворными стволовыми клетками. Широкого распространения этот метод пока не получил вследствие отсутствия достоверной доказательной базы, осложнений и его дороговизны.

Неизученной остаётся и стимулирование репарации при рассеянном склерозе. Анти-линго-антитело стимулирует дифференциацию и миелинизацию олигодендроцитов, т.е., в отличие от вышеперечисленных препаратов, влияющих только на воспалительный компонент заболевания, этот препарат влияет на восстановление миелина. Однако этот метод лечения ещё не прошёл все фазы исследования (в настоящий момент проводится II фаза).

***

Раньше я думала, что склероз – это когда что-то забываешь. Помните шутку – ничего не болит и все время много новостей? Моя болячка оказалась иной. Это тяжелейшее аутоиммунное поражение центральной нервной системы. Без видимых причин происходит сбой в иммунитете, и он начинает бороться не с внешним вирусом или другим раздражителем, а с твоим собственным белком. Конкретно, с белком миелином, обволакивающим нервные окончания. Что происходит с электрическим проводом, лишенным обмотки, изоляции? Его коротит. Ток по нему не доходит до цели. Так и с сигналом мозга. Нервные окончания, лишенные миелиновой оболочки, не передают сигнал. Мышцы, постоянно не получающие команд, слабеют. Помните присказку, что нервные клетки не восстанавливаются? Так это про рассеянный склероз. А самое жуткое, что этот иммунный ответ невозможно исправить. Болезнь – как атомная реакция. Будучи запущенной, не останавливается. По крайней мере, пока никто, нигде в мире не знает, как это сделать.


Если вы нашли опечатку, выделите её и нажмите Ctrl+Enter


Понравилась статья? Подпишитесь!

Проблема кроется в голове

Причины, виды, лечение и исход онкологии головного мозга — самого непонятного онкологического заболевания

Пять вопросов о медицине

Откуда берется перхоть, почему человеку нужно спать, и что будет, если перестать потреблять соль