Роман Смирнов
На всякий случай
Как устроена система медицинского страхования в России и за рубежом

19 мая 2007 года на Каннском кинофестивале состоялась премьера документального фильма Майкла Мура «Здравозахоронение», в котором он «громил» систему страховой медицины США. На примере «социалистических» моделей организации здравоохранения Канады, Кубы, Франции и Великобритании (а социализма в Америке боятся как огня ещё со времён Холодной войны) Мур объясняет, насколько реально обеспечить всё трёхсотмиллионное население Соединённых Штатов Америки бесплатной, доступной и качественной медицинской помощью.

Таким образом, он предлагает варианты развития государственного здравоохранения, которое на поверку оказывается частным: рынок медстрахования монополизирован (к примеру, прибыль корпорации Aetna за прошедший год составила $1,9 млрд, а прибыль компании Humana за 2013 год — $1,2 млрд), а страховку может себе позволить далеко не каждый гражданин. Если же вы всё-таки можете позволить себе страховку, то нет никакой гарантии, что вам оформят полис. Если вам оформили полис, то нет никакой гарантии, что ваше заболевание признают страховым случаем. Если ваше заболевание признали страховым случаем и выплата страховой компании покрыла стоимость лечения, то нет никакой гарантии, что потом эта выплата не будет отозвана, и вам не придется платить за лечение из своего кармана.


Схема передачи денег

В любой страховой схеме есть три субъекта. Страхователь — это лицо, заключающее договор страхования. Страховщик (страховая компания) — юр. лицо, возмещающее ущерб или расходы из собственного фонда. Выгодоприобретатель — лицо, назначенное страхователем для получения страховой выплаты. Фонд страховщика формируется из взносов страхователей. Взносы же рассчитываются таким образом, чтобы фонд мог осуществить выплату выгодоприобретателю по определённому риску и при этом не остаться в минусе. Поскольку риск — это всегда вероятность (то есть вероятность возникновения нежелательной ситуации), то и нежелательные ситуации (у страховщиков они называются «страховыми случаями») возникают не со всеми. В итоге часть средств по окончании периода страхования остается у страховщика. Таким образом, страхователь не несет расходов в результате возникшего страхового случая, выгодоприобретатель гарантированно получает денежные средства, а страховщик получает оставшиеся средства.

ObamaCare

Как же работает страховая медицина в США? Ежедневно страховые эксперты изучают сотни историй болезней, чтобы понять, какие факторы риска были у человека с данным заболеванием и анализируют объем лечения при данных обстоятельствах. На базе полученных данных эксперты формируют статистику и на ее основании делают вывод о том, какие заболевания обходятся страховой компании дороже (те самые страховые риски). Представим ситуацию: мужчина, 40 лет, попадает в больницу с инфарктом миокарда. Из его анамнеза становится известно, что он выкуривает пачку сигарет в день, его профессия связана с работой за компьютером в течение 8 часов в сутки, а по пятницам он выпивает две пинты пива. У мужчины есть страховка, но она обошлась ему недешево, поскольку он не следит за своим здоровьем. Факторы риска, которые с большой вероятностью приводят к атеросклерозу и далее к инфарктам и инсультам, влияют на цену полиса. Тем не менее, не каждый человек болеет более одного раза в год: есть люди, внимательно относящиеся к своему здоровью. Такого клиента застраховать выгодно, и, чтобы его привлечь, компания готова предложить скидку. Эта система страхования сравнима с нашим ОСАГО: ездишь без аварий — получи скидку.
В недорогих полисах страховщик ограничивает список клиник (формирует «сеть»), в которой человек может получить медицинскую помощь. Страховой полис подороже не имеет таких ограничений, и гражданин может получить медицинскую помощь в любой точке страны. Также полисом гарантирован минимальный объем бесплатной помощи. Страховка предусматривает доплату (co-pay) за большинство услуг, которые вычитаются из франшизы (deductible) — льготы для страховщика, когда расходы покрывает сам страхователь. По достижении лимита франшизы страхователь оплачивает определенный договором процент стоимости медицинских услуг (co-insurance), остальное оплачивается страховщиком. Так продолжается до тех пор, пока выплаты страхователя не достигают так называемого лимита «из кармана» (out-of-pocket limit) — максимальной суммы, которую может выплатить по договору сам страхователь, после чего все расходы покрывает уже страховщик. По окончании страхового периода франшиза и лимит сбрасываются, и всё начинается заново. В недорогих страховках сумма франшизы и лимита совпадают, но они достаточно велики, поэтому прежде чем страховой полис заработает в полную силу, придётся отдать около $5-6 тыс., тогда как в дорогих страховках (примерно $500/месяц на человека) франшиза составляет около 1000$, а лимит около 1500$.

obamacare-image

В 2008 году президент США Барак Обама внёс в Конгресс законопроект реформы здравоохранения и защиты пациентов «Affordable Care Act», получившей в народе название «Obamacare». Она назревала с самого начала существования системы здравоохранения США, и стала одним из самых главных достижений внутренней политики Обамы. В 1993 году реформу здравоохранения пыталась провести администрация президента Билла Клинтона, а курировала ее первая леди США — Хиллари Клинтон, но медицинские компании и Конгресс отказались поддержать реформу. После провала Демократической партии США на выборах в Конгресс в 1994 году она была окончательно свернута. Однако в 2008 году этот вопрос вновь стал одним из самых обсуждаемых в предвыборных дебатах, и после своего избрания Обама смог добиться принятия законопроекта. Планировалось, что дефицит бюджета при поддержке политики Obamacare в течение 20 лет сократится на $2 трлн, появятся 400 тысяч рабочих мест, налоги с фармкомпаний и богатых граждан увеличатся на $500 млрд, а расходы в расчете на одного пациента снизятся. Законопроект обязывает население США приобретать медицинскую страховку. Для лиц, отказывающихся покупать полис, предусмотрены штрафы до $700 или до 2,5% от облагаемого налогом дохода ежегодно. При этом малоимущим гражданам, с годовым доходом от $12 000 или доходом на семью из 4-х человек от $24 000, государство субсидировало покупку полиса. Стоимость же самих полисов, согласно закону, не должна превышать 9,5% от дохода страхователя, если только его доход не превышает 400% от федерального уровня бедности (местный аналог российского прожиточного минимума, зависящий от количества человек в семье). Однако в реальности всё оказалось совсем по-другому: бедняки, имеющие страховку Medicaid, могут позволить себе больший объем медицинских услуг, чем средний класс, для которого и предназначался Obamacare. По некоторым данным, до 70% процедур вообще делаются без особой надобности. Кроме того, законопроект «переложил» часть бюджетных расходов на Medicaid на плечи своих граждан. Преемнику Обамы, Дональду Трампу, придется решить, что делать с Obamacare, к которой накопилось много критических замечаний: свернуть программу и реформировать Medicaid, или оставить, но тогда сократить количество услуг по ней.

В России

Российская же система обязательного медицинского страхования работает по иной схеме. Не каждый гражданин РФ знает, что его «белая» зарплата — это лишь 60% от расходов работодателя на сотрудника. Остальные 40% — это налоги: пенсионный фонд, НДФЛ, ФСС (Фонд социального страхования) и, наконец, ФФОМС (Федеральный фонд обязательного медицинского страхования). ФФОМС формируется не только из налогов работающих граждан. Для обеспечения неработающих граждан медицинской помощью из бюджета каждого субъекта РФ выделяется определённый объём средств. Далее средства из ФФОМС распределяются по территориальным фондам ОМС (ТФОМС). ТФОМС работает со страховыми медицинскими организациями, которые уже сами заключают договоры страхования с населением. Страховая медорганизация выплачивает лечебно-профилактическому учреждению средства, компенсирующие расходы на оказание медицинской помощи, однако врач в каждой истории болезни обосновывает любую манипуляцию с пациентом. Если компания сочтет действия врача необоснованными, она может отказать в выплате учреждению, в результате чего врач компенсирует ЛПУ затраты на оказание медицинской помощи из своего кармана. В итоге каждый врач, обосновывая те или иные вмешательства, оформляет огромное количество бумаг, что отнимает время, выделенное на прием пациента. Несмотря на это, у системы ОМС есть огромный плюс: любой гражданин РФ вправе рассчитывать на первую медицинскую помощь, определённый объём манипуляций в амбулаторном звене, а также на экстренную хирургическую помощь (например, в случае воспаления аппендикса). В настоящее время Министерство здравоохранения РФ рассматривает законопроект об отчислениях в ФОМС с неработающих граждан трудоспособного возраста, что должно снизить затраты из региональных бюджетов и освободить часть расходов для нужд регионов.

1464673864-8131-385416178

Параллельно с ОМС в России набирает популярность добровольное медицинское страхование. ДМС — это возможность получить медпомощь в лечебных учреждениях, осуществляющих работу на коммерческой основе (частные клиники). ДМС подразумевает расширение перечня медицинских услуг, оказываемых пациенту, а также выбор учреждения на его усмотрение. Преимуществом ДМС также является возможность получить в кратчайшие сроки высококвалифицированную медицинскую помощь (в то время, как ОМС устанавливает квоты на оказание такой помощи). Однако оформление полиса ДМС накладывает на страхователя определенные обязательства. Как и в Америке, он обязан предоставить информацию о своем образе жизни, что, безусловно, повлияет на стоимость страховки. К примеру, если страхователь скроет, что у него бронхиальная астма, а в период действия договора у него произойдет обострение вплоть до астматического статуса, жизнеугрожающего осложнения, то страховая компания имеет полное право не компенсировать затраты клиники на его лечение. Будут вынуждены заплатить за себя и те, кто умышленно наносит себе вред для получения выгоды. Также в оформлении полиса ДМС могут отказать ввиду наличия у страхователя тяжелого заболевания. Проще говоря, если у вас нет серьезных болячек и вы заботитесь о своем здоровье, то полис ДМС — это для вас. В топ-3 российских компаний, предоставляющих услуги ДМС, входят СОГАЗ (10 млрд рублей чистой прибыли), РЕСО-Гарантия (2,1 млрд) и АльфаСтрахование (1,7 млрд).

И у обязательного, и у добровольного медицинского страхования есть свои плюсы и минусы. Кого-то вполне устраивает тот минимум, который он имеет, а кто-то хочет получить всё по высшему разряду. Как бы то ни было, за всё это нужно платить из своего кармана. Вопрос в том, сколько человек готов заплатить за свое здоровье.


Если вы нашли опечатку, выделите её и нажмите Ctrl+Enter


Понравилась статья? Подпишитесь!

Врачи Третьего рейха. Часть 2.

Чем занимались генетики в лагерях нацистской Германии и чем это закончилось

Атака моноклонов

История открытия и применения терапии XXI века.